Maruz bırakma terapisi: hiyerarşi nasıl kurulur

Korku merdiveni ve Maruz kalma ve tepki önleme kaydı.

Danışan "kalabalık yerlere giremiyorum" diyor. Siz de ona maruz bırakma önermek istiyorsunuz, ama "kalabalık" ile çalışılmaz. Hangi kalabalık, hangi saat, kiminle? Kısa cevap şu: maruz bırakma terapisi, danışanın kaçındığı durumlarla planlı ve tekrarlı temasa dayanır. İşin çoğu ilk seanstaki hazırlıktır. Geniş korkuyu somut sahnelere bölersiniz, sahneleri sıkıntı düzeyine göre sıralarsınız ve en kolay basamaktan başlarsınız. Bir üst basamağa ne zaman geçileceği konusunda iki farklı görüş var. Aşağıda ikisini de anlatıyoruz.

Maruz bırakma terapisi nedir?

Kaçınma kısa vadede rahatlatır ama korkuyu yerinde tutar. Danışan korktuğu şeyin olup olmayacağını hiç sınamaz. Beck (2011) kaçınmayı iki düzeyde aramayı önerir. Açık kaçınma kolay görünür: yataktan çıkmamak, dışarı çıkmamak, sosyalleşmemek. Göze çarpmayan kaçınma ise göz teması kurmamak ya da kısa bir sohbetten uzak durmaktır. Bunlar danışan için güvenlik davranışlarıdır. Arkalarında "böylece kaygıdan kaçabilirim" inancı yatar.

Maruz bırakma bu döngüyü kırmak için danışanı kaçındığı durumla adım adım buluşturur. Basamaklı yapının adı hiyerarşi ya da merdivendir.

Hiyerarşi nasıl kurulur?

1. Durumları somut sahnelere bölün. "Kalabalık", "dışarısı", "insanlar" gibi başlıklar sıralanamaz. Her satır bir yer, bir zaman ve bir eylem içersin: "akşam altıda metroya binip iki durak gitmek."
2. Kaçınmayı işaretleyin. Her sahnenin yanına danışanın o durumdan normalde kaçınıp kaçınmadığını yazın. Bu sütun boş kalırsa çalışma yalnızca sıkıntıya odaklanır, davranışsal geri çekilme görünmez olur.
3. Sıkıntıyı derecelendirin. Korkulan Durumlar Listesi 0–10 arası bir derece kullanır, Beck'in örneklerinde 0–100 kullanılır. Hangisini seçerseniz seçin, tedavi boyunca aynısını kullanın.
4. Sıralayın ve düşükten orta düzeye doğru bir başlangıç seçin. İlk basamak ne çok kolay ne de baş edilemeyecek kadar zor olmalı.
5. Basamakları danışanla birlikte bölün. Hepsini siz sıralamayın. Her adımda "bunun bir altında ne olabilir?" diye sorun.
6. Güvenlik davranışlarını ayrı basamak yapın. Su şişesi taşımak, kapıya yakın durmak ya da telefonda biriyle konuşmak gibi davranışları listeye yazın, sonra tek tek bırakmayı ayrı basamaklar olarak planlayın.

Bu adımlar Korkulan Durumlar Listesi'nin sütunlarından ve Beck'in derecelendirilmiş ödev önerilerinden türetildi (formun kaynağı).

Geniş bir başlık sıralanamaz. Yer, zaman ve eylem içeren sahneler sıralanır.

Kurgusal örnek: toplu taşıma hiyerarşisi

Kurgusal örnek: otuzlu yaşlarında, son bir yıldır toplu taşımadan kaçınan bir danışan. İşe yürüyerek ya da taksiyle gidiyor. Otobüse bindiğinde "bayılacağım ve inemeyeceğim" diye düşünüyor. Yanından hiç ayırmadığı su şişesi ve kapıya yakın durmak da güvenlik davranışları.

Birlikte kurulan hiyerarşi (0–10):

• Durağa yürüyüp bir otobüsün kalkışını izlemek: 3
• Boş saatte bir durak otobüs, yanında bir arkadaşı varken: 4
• Boş saatte bir durak otobüs, yalnız: 5
• Boş saatte üç durak otobüs, yalnız: 6
• Akşam altıda bir durak otobüs: 7
• Akşam altıda iki durak metro: 8
• Akşam altıda iki durak metro, su şişesi olmadan ve vagonun ortasında: 9

Kurgusal örnek. Son basamak yeni bir durum değil, bir güvenlik davranışını bırakmak.

Dikkat edin, son basamak yeni bir yer eklemiyor. Aynı durumda bir güvenlik davranışını bırakıyor. Su şişesiyle yapılan her yolculukta danışan "su olmasa bayılırdım" sonucunu çıkarabilir. Bu yüzden bırakmak ayrı bir basamak olarak planlanmalı.

Basamak ne zaman yükseltilir?

Burada kaynaklar ayrışıyor ve bunu bilmek işinize yarar.

Beck (2011) alışmaya dayanan bir ölçüt verir. Danışan en kolay basamağı her gün, uygunsa günde birkaç kez, kaygısı belirgin biçimde azalana kadar tekrarlar. Ancak ondan sonra bir üst basamağa geçer. Beck buna bir de merdiven kuralı ekler: danışan zor bir basamağı denemeden önce bir alttakini rahatça yapabiliyor olmalı. Danışanın her zamanki hatası son basamağı düşünmektir. O yüzden ondan yalnızca bir sonraki basamağı düşünmesini isteyin.

Craske ve arkadaşları (2014) ise maruz bırakmayı yalnızca alışma üzerinden düşünmeyen bir yaklaşım önerir. Ketleyici öğrenme diye adlandırılan bu yaklaşımın stratejileri arasında beklenti ihlali, güvenlik sinyallerinin kaldırılması, çeşitlilik ve farklı bağlamlarda çalışma var. Kabaca söylersek, asıl öğrenme danışanın beklediği felaketin gelmemesinden doğar.

Bizce iki görüş pratikte birleştirilebilir. Her denemeden önce danışanın ne olacağını beklediğini yazın, denemeden sonra olanla karşılaştırın. Beck'in günlük gözlem formu zaten bunu yapar. Formda tarih ve etkinliğin yanında öngörülen kaygı, gerçekleşen kaygı ve öngörünün kendisi için birer sütun bulunur.

Kurgusal örnek. Öngörü ile gerçekleşeni yan yana yazmak, denemeyi bir sınamaya çevirir.

Yalnızca kaygının ne kadar düştüğüne değil, öngörünün gerçekleşip gerçekleşmediğine de bakın. Kaygı hâlâ 55 olsa bile danışan bayılmadan üç durağı tamamladı. Bu bir veridir.

Ödevi nasıl verirsiniz?

Maruz bırakma ödevini çıplak bırakmayın. Beck (2011) ödevin çevresine bir baş etme yapısı kurmayı önerir. Ödevi vermeden önce danışanla örtülü prova yapın: o anda aklından geçecek otomatik düşünceleri ve ödevi yapmamak için bulacağı bahaneleri seansta önceden konuşun. Yanına bir baş etme kartı verin. Her denemeden sonra günlük gözlem formuna bir satır yazmasını isteyin.

Danışanın kaygı ölçeği puanı bu dönemde yükselebilir. Kaçınma azaldıkça danışan zorlandığı durumlara daha sık girer. Beck Anksiyete Ölçeği yazısında bunun neden tek başına kötüleşme sayılmaması gerektiğini anlattık.

Sık hatalar ve sınırlar

• Geniş başlıklarla çalışmak. "Dışarı çıkmak" bir basamak değildir. Danışanın hangi sahnede, kiminle ve ne yaparken zorlandığı belirsizse sıralama da belirsiz kalır.
• Dikkat dağıtmayı kaçınmaya çevirmek. Danışan her denemede telefonuna gömülüyorsa durumla temas etmiyor olabilir. Beck (2011) sürekli dikkat dağıtan danışanın önemli bir dersi öğrenemeyeceğini söyler.
• Güvenlik davranışını gözden kaçırmak. Danışan "otobüse bindim" der ama kapının dibinde, su şişesi elinde bindiyse basamak yarım kalmıştır.
• Hep aynı koşulda tekrar etmek. Aynı saat, aynı hat, aynı durak. Craske ve arkadaşları (2014) çeşitliliği ve farklı bağlamları öğrenmeyi güçlendiren stratejiler arasında sayar.

Bu yazı genel çerçeveyi anlatıyor. Obsesif kompulsif bozuklukta maruz bırakma tepki önleme ile birlikte yürür, bunun için Karşılaşma ve Tepki Önleme Günlüğü gibi ayrı kayıtlar kullanılır. Travma ve panik bozukluğunda da tanıya özgü protokoller var. Beck (2011) maruz bırakmanın etkisini azaltan etkenler için ayrıca Dobson ve Dobson'a (2009) bakılmasını önerir.

Pisivizör'de

Araç kitaplığında Korkulan Durumlar Listesi ile Karşılaşma ve Tepki Önleme Günlüğü'nün künyeleri var: ne işe yaradıkları, ne zaman verilecekleri ve sık düşülen tuzaklar. İkisi de ödev olarak verilebilen araçlar. Vakaya ekleyip hangi seansta verdiğinizi kayıtta tutabilirsiniz. Hiyerarşiyi kurmadan önce danışanın tablosunu bir ilk görüşme düzeninde toplamak da işinizi kolaylaştırır. Kaçınmanın hangi inanca hizmet ettiği formülasyonda zaten görünür.

Bir sonraki seansta

Hiyerarşinin tamamını kurmaya çalışmayın. Danışanla yalnızca bir geniş başlığı dört somut sahneye bölün ve her birinin yanına iki şey yazın: kaçınıyor mu, sıkıntısı kaç?