BDT vaka formülasyonu örneği: doldurulmuş şema

Kısır döngü → yeni döngü, Sorunu ne sürdürüyor? ve Geçmişten bugüne formülasyon.

Dördüncü seanstasınız. Danışan her hafta başka bir olay anlatıyor: bir toplantı, bir e-posta, bir arkadaşın övgüsü. Hepsi birbirine benziyor ama neye benzediğini kâğıda dökemiyorsunuz. Bu yazıdaki vaka formülasyonu örneği tam bu noktadan başlıyor. Kısa cevap şu: formülasyon, somut durumlardaki düşünce, duygu ve davranışı bir alt katmandaki inançlara bağlayan bir çalışma hipotezidir. Önce üç dört gerçek durumu ayrıştırırsınız, sonra bu durumların ortak açıklamasını yukarıya doğru kurarsınız.

Vaka formülasyonu nedir, ne işe yarar?

Formülasyon bir teşhis değildir. Beck'e göre kavramsallaştırma dört karar için kullanılır: terapide nasıl ilerleneceği, hangi sorun ya da inanç üzerinde ne zaman çalışılacağı, hangi tekniğin seçileceği ve terapötik ilişkinin nasıl iyileştirileceği (Beck, 2011). Formülasyon yoksa ödev seçimi tahmine döner. Düşünce kaydı mı vereceksiniz, davranışsal deney mi? Bilemezsiniz.

Bu hipotez sabit kalmaz. Danışan yeni veri getirdikçe hipotezi doğrular, reddeder ya da düzeltirsiniz. Stratejik anlarda da onu danışanla birlikte kontrol edersiniz (Beck, 2011). Türkçe literatürde de aynı vurgu var: Sarıyıldız (2026), BDT'de vaka formülasyonunun en az iki seansa yayıldığını yazıyor.

Bizce ilk seansın sonunda eksiksiz bir şema beklemek gereksiz. Elde somut olay yokken doldurulan alanlar varsayımdan ibaret kalır. Önce durumları toplayın.

Formülasyon şemasının bölümleri

Türkiye'de sık kullanılan olgu formülasyonu şeması iki katmandan oluşuyor (Türkçapar, şema):

1. Durum tablosu. Her satır tek bir somut olay: olay, duygu, otomatik düşünce, düşüncenin anlamı ve davranış.
2. Üst düzey formülasyon. Erken yaşantılar, temel inançlar, koşullu inançlar ve kurallar, ortaya çıkarıcı etken, sorunu artıran ve azaltan durumlar, sürdürücü etkenler.

İkinci sayfada sorun listesi, varsa tanı, bilişsel varsayımların özeti ve tedaviyi olumlu ya da olumsuz etkileyebilecek durumlar yer alıyor. Beck'in modelindeki üç biliş düzeyi bu şemaya oturuyor. En üstte duruma özgü otomatik düşünceler var. Ortada ara inançlar duruyor, yani tutumlar, kurallar ve varsayımlar. En altta ise geniş kapsamlı ve katı temel inançlar (Beck, 2011).

BDT vaka formülasyonu örneği (kurgusal)

Kurgusal örnek: Otuzlu yaşlarının başında, bir şirkette proje yöneticisi olarak çalışan bir danışan. Altı ay önce terfi almış ve artık yönetime doğrudan sunum yapıyor. Başvuru nedeni sunum öncesi yoğun kaygı ve uykusuzluk. Son iki ayda iki sunumu iş arkadaşına devretmiş. Tüm ayrıntılar uydurmadır, gerçek bir kişiye dayanmaz.

Durum tablosu

Şema üç parçada gösteriliyor: tek bir durumun ayrıntıları, bu durumları birbirine bağlayan inanç hipotezi ve sorunun sürmesini açıklayan döngü. Üçü de aşağıdaki kurgusal örneğe ait; danışanla birlikte sınanacak bir çalışma hipotezi olarak okunmalı.

Durum 1: Salı sabahı yönetime on dakikalık sunum. Önceki gece saat ikiye kadar slayt düzenlemiş.

• Otomatik düşünce: "Bir soruya cevap veremezsem herkes yetersiz olduğumu anlayacak."
• Duygu: kaygı 80/100, utanç.
• Beden: çarpıntı, mide bulantısı.
• Davranış: notlardan hızlıca okudu, soru kısmını "zamanımız kısıtlı" diyerek kısa kesti.
• Anlam: "Bu pozisyonu hak etmiyorum."

İlk durumun doldurulmuş özeti. Oklar bu örnekteki bağlantıları gösterir; değerlendirme sırası veya tek yönlü bir neden zinciri değildir.

Durum 2: Yöneticisinden akşam saatinde tek satırlık bir e-posta geliyor: "Yarın kısaca konuşalım."

• Otomatik düşünce: "Bir hata yaptım ve fark edildi."
• Duygu: kaygı 70/100.
• Davranış: gönderdiği son e-postaları üç kez baştan okudu, geç saate kadar uyumadı.

Durum 3: Bir iş arkadaşı sunumun çok net olduğunu söylüyor.

• Otomatik düşünce: "Nezaketen söylüyor."
• Duygu: kısa bir rahatlama, ardından tedirginlik.
• Davranış: konuyu hemen değiştirdi.

Üçüncü durum kolayca atlanır. Oysa Beck, olumlu verinin yalnızca çarpıtılmadığını, bir kısmının hiç fark edilmediğini hatırlatıyor (Beck, 2011). Formülasyonda bu satır, inancın kendini nasıl koruduğunu gösteriyor.

Ara inançlar

Danışan bunları hazır cümle olarak getirmedi. Davranışlarından çıkarıldı ve seansta birlikte sözcüğe döküldü.

• Tutum: "Hata yapmak, yetersizliğin kanıtıdır."
• Kural: "Her şeyi kusursuz hazırlamalıyım."
• Varsayım: "Her ayrıntıyı önceden hazırlarsam eksikliğim görünmez. Hazırlıksız yakalanırsam herkes görür."

Varsayımın iki kanatlı olduğuna dikkat edin. Beck de koşullu varsayımları böyle yazmayı öneriyor (Beck, 2011).

Temel inanç ve erken yaşantılar

Temel inanç hipotezi: "Yetersizim." Danışan okul yıllarında yüksek notlar almış. Ama evde ilk sorulan soru eksik kalan puanmış. Bu tek bir neden sayılmaz. Beck, aile olgusunu tek başına inancın nedeni saymamayı, inancı pekiştiren mesajı ayrıca aramayı öneriyor (Beck, 2011). Bu örnekte o mesaj, her başarının ardından gelen "daha iyisi olabilirdi" yorumu.

İnançlar ve baş etme yolları, metindeki kurgusal vakadan özetlendi. Kesikli bağlantılar hipotezi gösterir; erken yaşantı tek başına neden sayılmaz. Çerçeve: Beck (2011), 3. bölüm.

Telafi edici stratejiler ve sürdürücü etkenler

Telafi edici stratejiler üç tane: aşırı hazırlık, onay arama ve zor sunumu devretme. Üçü de kısa vadede kaygıyı düşürüyor. Uzun vadede ise inancı koruyorlar. Sunum iyi geçtiğinde danışan bunu kendine değil gece ikiye kadar çalışmasına bağlıyor. Devrettiği sunumlarda ise "hazırlıksız kalırsam herkes görür" varsayımı hiç sınanmıyor.

Ortaya çıkarıcı etken terfi. Sorunu artıran durumlar soru-cevap bölümleri ve önceden haber verilmeyen toplantılar. Sorunu azaltan durum, sunum yapılan kişiyi önceden tanıyor olmak.

Bu örnekte kısa vadeli rahatlamanın inancı nasıl koruyabildiğine dair hipotez. Aynı davranışın işlevi farklı bir vakada ayrıca değerlendirilir.

Tedavi planına çeviri

Beck'in tarif ettiği olağan sıra önce otomatik düşüncelerle, sonra derindeki inançlarla çalışmak (Beck, 2011). Bu örnekte plan şöyle kurulabilir:

1. İlk haftalarda sunum ve e-posta durumlarında düşünce kaydı.
2. Davranışsal deney: hazırlık süresini altı saatten iki saate indirip bir iç toplantıda sunum yapmak. Önceden "kaç soruya cevap veremeyeceğim, insanlar ne düşünecek" tahmini yazılır, sonra gerçekleşenle karşılaştırılır.
3. Varsayım belirginleştikten sonra ara inanç çalışması. Olumlu veri günlüğü de buraya eklenir.

Davranışsal deneyin hedefi doğrudan varsayımın kendisi. Formülasyon olmadan bu deneyi seçmenin bir gerekçesi olmazdı.

Sık yapılan hatalar

Olay alanına genel sorun adı yazmak. "Sunum kaygısı" bir olay değil. "Salı sabahı yönetime yapılan sunum" bir olay. Genel adla doldurulan satırda duygu, düşünce ve davranış birbirinden ayrılmıyor ve şema serbest bir vaka özetine dönüşüyor.

Üst katmanı durumlardan kopuk doldurmak. Her ara ve temel inanç hipotezinin hangi durum satırlarından çıktığı şema üzerinde izlenebilmeli. Bağlantıyı gösteremiyorsanız hipotez muhtemelen kitaptan geliyor, danışandan değil.

Sorun listesiyle bilişsel özeti karıştırmak. Sorun listesi görünen güçlükleri sayar. Bilişsel özet ise bu güçlükleri anlamlı kılan çerçeveyi.

Tepkiyi anlamsız bırakmak. Beck'in önerdiği denetim şu: danışanın geçmişi ve inançları ışığında her tepkisi anlamlı görünmeli. Bir tepki size hâlâ tuhaf geliyorsa eksik veri var demektir (Beck, 2011).

Formülasyonun sınırları

Formülasyon bir hipotezdir ve yanlış olabilir. Danışanla kontrol edilmemiş bir formülasyon, terapistin kendi hikâyesine dönüşebilir. Tek bir doğru şema da yok. Beck'in kavramsallaştırma diyagramı ile Türkçapar'ın olgu formülasyonu şeması alanları farklı gruplar. Hangisini kullandığınızdan çok, her kutunun somut bir veriye dayanması önemli.

Yukarıdaki örnek tek bir kalıbı gösteriyor. Kişilik örüntüleri, eşlik eden tanılar ya da kriz durumları ayrı bir değerlendirme ister. Tanı koymak da formülasyonun değil hekimin işidir.

Pisivizör'de formülasyon

Pisivizör'de her vakanın Beck modeline göre bir formülasyon alanı var: başvuru sorunu, bilişsel kavramsallaştırma, otomatik düşünceler, ara inançlar, çekirdek inançlar ve tedavi planı. Seans notlarınızdan taslak öneri isteyip düzenleyebilir, alanları kısmen doldurup sonra dönebilirsiniz. Vaka Asistanı sorularınızı yanıtlarken bu formülasyonu okur ve seçtiğiniz adımları vakanın yol haritasına ekler. Danışan kimliği saklanmaz.

Bir sonraki seansta deneyin

Danışanın geçen haftadan getirdiği en somut olayı seçin. Beş sütunu birlikte doldurun ve anlam sütununda durun: "Bu sizin için ne anlama geliyor?" Ara inanca giden yol çoğu zaman bu sorudan geçer.