BDT seans yapısı: ilk seanstan sonlandırmaya

Beşinci seanstasınız. Danışan kapıdan girer girmez hafta sonu yaşadığı tartışmayı anlatmaya başlıyor, kırk dakika sonra ödeve hiç bakmadığınızı fark ediyorsunuz. BDT seans yapısı tam bu kaymayı önlemek için var: her seans aynı iskeletle akar, içerik danışana göre değişir. Beck'in tarif ettiği iskelet üç bölümlüdür. Başlangıçta ruh hâli, gündem ve ödev; ortada bir ya da iki sorun üzerinde çalışma; sonda özet, yeni ödev ve geri bildirim (Beck, 2011).

Yapı tek seansla sınırlı değil. Terapinin tamamı da bir sıra izler: değerlendirme, ilk terapi seansı, orta seanslar, seyreltme ve sonlandırma. Aşağıda ikisini birlikte anlatıyoruz.

Değerlendirme seansı terapi seansı değildir

İlk görüşmenin işi tanı ve formülasyon için veri toplamaktır. Beck bu seansı altı adımda kurar: selamlaşma, aile üyesinin seansa katılıp katılmayacağına birlikte karar verme, gündemi belirleme, değerlendirme, genel hedefleri oluşturma ve geri bildirim alma (Beck, 2011). Önemli bir ayrıntı: danışanın doldurduğu formlara odaya girmeden önce bakın.

Bu görüşmede ne sorulacağını ilk görüşme formu yazısında ayrıca anlattık.

İlk terapi seansının yapısı

Terapinin ilk gerçek seansının beş hedefi vardır. Güven kurmak ve umut aşılamak. Danışanı bilişsel modele ve terapi sürecine alıştırmak. Kavramsallaştırma için veri toplamak. Hedef listesi çıkarmak. Ve danışan için önemli bir sorun üzerinde çalışmaya başlamak (Beck, 2011).

Akış diğer seanslara benzer, ama iki ek iş taşır: gündemin gerekçesini anlatmak ve tanı ile bilişsel model üzerine psikoeğitim vermek. Gündemin neden konuşulduğunu bir kez açıklarsınız ve ilk seansta onu selamlaşmanın hemen ardından koyarsınız. Sonraki seanslarda gündemi başlangıç bölümünün biraz ilerisinde belirlemek de uygundur (Beck, 2011).

Bizce ilk seansın en sık atlanan parçası sondaki geri bildirimdir. Süre daralınca ilk feda edilen odur, oysa yanlış anlamayı yakalayacağınız tek an genellikle odur.

BDT seans yapısı: sonraki seansların on bir adımı

İkinci seanstan itibaren tipik gündem şöyledir (Beck, 2011):

1. Ruh hâli kontrolü
2. Gündemi belirleme
3. Güncelleme: geçen seanstan bu yana ne oldu
4. Ödevi gözden geçirme
5. Gündemdeki öncelikleri sıralama
6. Birinci sorun üzerinde çalışma ve beceri öğretme
7. Çalışmadan çıkan ödevi birlikte belirleme
8. İkinci sorun üzerinde çalışma
9. Özet: sizin yaptığınız ya da danışanın yaptığı
10. Yeni ödevi gözden geçirme
11. Geri bildirim

Sonraki seansların on bir adımı üç bölümde toplanır. Kaynak: Beck (2011), 7. bölüm.

Liste katı bir sıra değil, bir hatırlatıcıdır. Beck formatı yeni kullanan terapiste listenin bir kopyasını yanında tutmasını, hatta basit bir hâlini danışana göstermesini önerir. Böylece danışan seansta ne olacağını bilir, siz de nerede olduğunuzu kaybetmezsiniz.

Yapı en çok nerede çözülür?

Üç yerde. Birincisi ödev: ya hiç bakılmaz ya da seansın yarısını yer. Beck iki hatayı da sayar: ödevi sormayı atlamak ve gündeme geçmeden onu fazla ayrıntılı incelemek (Beck, 2011). İkincisi odaksız sohbet: danışanın anlattığı her ayrıntıyı izlemek, seansı bir sorun üzerinde çalışmaktan uzaklaştırır. Sorunu konuşmak müdahale sayılmaz. Üçüncüsü kapanış. Seansın bitmesine 5–10 dakika kala zamanı söyleyin ve kapatmaya başlayın, yoksa özet ve geri bildirim kapı eşiğinde yapılır (Beck, 2011).

Gündem tarafında üç hata daha var. Young ve Beck'in terapist yeterliğini puanlamak için yazdığı Bilişsel Terapi Ölçeği kılavuzu acemi terapistte en sık şunları görür: belirli bir sorunda uzlaşmamak, merkezdeki sorun yerine kenardakini seçmek ve her seans başka bir soruna atlamak (Young ve Beck, 1980). Aynı ölçekte gündem ve geri bildirim ayrı maddelerdir; yani yapı, değerlendirilen bir beceri sayılır.

Yapıyı zorla dayatmak da bir hatadır. Gündem belirlemeye direnen bir danışanda Beck esnekliği önerir, ama varış noktası yine standart yapıdır.

Kurgusal örnek: altıncı seans, 50 dakika

Kurgusal örnek: R-12, toplantılarda söz almaktan kaçınan bir danışan. Formülasyondaki ara inanç şöyle: "Konuşursam aptalca bir şey söylerim, herkes fark eder." Geçen hafta ödev olarak bir davranış deneyi planlandı: haftalık toplantıda bir soru sormak.

• 0–8. dakika: Ruh hâli kontrolü. Kaygı ölçeği puanı geçen haftaki 31'den 26'ya inmiş. Gündem birlikte konuluyor: deney, bir de annesiyle bir telefon görüşmesi.
• 8–18. dakika: Ödev. Danışan soruyu sormuş. Önceden tahmin ettiği kaygı 80'di, yaşadığı 55 oldu. "Herkes güldü" tahmini gerçekleşmemiş; bir kişi soruya teşekkür etmiş.
• 18–38. dakika: Birinci sorun. Deneyin sonucu ara inanca bağlanıyor: kanıt tablosu çıkarılıyor, inanca inanç oranı 85'ten 60'a iniyor. Yeni basamak birlikte seçiliyor: toplantıda kısa bir görüş bildirmek.
• 38–42. dakika: İkinci sorun kısa tutuluyor. Telefon görüşmesi bir sonraki seansın gündemine yazılıyor.
• 42–50. dakika: Kapanış, 42. dakikada haber verilerek başlıyor. Özeti danışan yapıyor, yeni deney yazılı hâle getiriliyor. Geri bildirimde danışan "ikinci konuya vakit kalmadı" diyor; bu not bir sonraki gündemin ilk satırı oluyor.

Kurgusal örnek. Seansın yarısı tek bir soruna gidiyor; kapanış, sona sekiz dakika kala başlıyor.

Seyreltme ve sonlandırma

Sonlandırma son seansta başlamaz. Beck danışanı en başından sonlandırmaya ve olası nükslere hazırlamayı önerir. Terapinin aşağı yukarı ne kadar süreceğini söylersiniz, iyileşmenin düz bir çizgi değil dalgalı bir seyir izleyeceğini anlatırsınız (Beck, 2011). Bu konuşmayı erteleyen terapist, danışanın ilk gerilemeyi başarısızlık olarak okumasıyla karşılaşır.

Seanslar genellikle haftada birdir. Aralığı açmayı takvime değil iki ölçüte bağlayın: belirtiler azalmış olmalı ve danışan bazı becerileri kendi başına kullanabiliyor olmalı. Ardından iki haftada bir, üç haftada bir, dört haftada bir. Sonrasında 3., 6. ve 12. aylarda destek seansları gelir (Beck, 2011). Seyreltme tek yönlü bir merdiven değildir. Kötü giden bir aralıktan sonra sıklığa dönmek her zaman açık bir seçenektir (Beck, 2011).

Seyreltme, belirtiler azalınca ve danışan becerileri kendi kullanınca başlar; geri dönüş yolu açık kalır. Kaynak: Beck (2011), 18. bölüm.

Sınırlar

Bu iskelet, Beck'in ayakta tedavi gören yetişkinler için tarif ettiği standart yapıdır. Kriz anında, yoğun travma çalışmasında ya da çok yapılandırılmamış bir ilişki sorunuyla gelen danışanda gündem değişir. Seansın neden yapıdan saptığını bilmek, yapıyı hiç kurmamaktan farklıdır. Ayrıca seans süresi ve seyreltme basamakları kurumdan kuruma değişir; buradaki sayılar bir başlangıç noktasıdır.

Pisivizör'de

Pisivizör'de her vakanın yol haritası üç durakta ilerler: İlk görüşme, Formülasyon ve müdahale, Nüks önleme ve sonlandırma. Vakanın hangi durakta olduğunu ve "Bu seansta" ele alacağınız adımları seansa girmeden görürsünüz. Seans notunuzdan sonra gelen ilerleme önerilerini inceler, uygun bulduğunuz adımları ekler, kapatır ya da yeniden açarsınız. Formülasyonu nasıl kurduğunuzu vaka formülasyonu örneğinde anlattık.

Bir sonraki seansınızda tek bir şey deneyin: bitmesine sekiz dakika kala saati söyleyin ve özeti danışana yaptırın.