Seans notu nasıl yazılır: SOAP ve BDT notu

Cuma akşamı, haftanın beş seansının notu hâlâ yazılmamış. Pazartesi ilk danışanınız geldiğinde geçen hafta hangi düşünce üzerinde çalıştığınızı hatırlamaya çalışıyorsunuz. Seans notu nasıl yazılır sorusunun kısa cevabı şu: not, dosya için değil bir sonraki seans için yazılır. BDT'de iyi bir seans notu dört şeyi kısa tutar: hangi sorun konuşuldu, hangi düşünce ne kadar inanılarak söylendi, ne yapıldı ve sonra ne değişti, hangi ödev verildi. Bunlara bir satır daha ekleyin: bu seans formülasyonda neyi destekledi ya da sorguladı.

Seans notu nasıl yazılır: önce ne işe yaradığı

Beck notun üç işini sayar: kavramsallaştırmayı geliştirmek, seansın içeriğini izlemek ve gelecek seansları planlamak (Beck, 2011). Üçü de ileriye bakar. Yalnızca "ne oldu" diye yazılan not ilk işi yapar, diğer ikisini yapmaz.

Bir de belleğe güvenmeme meselesi var. Beck'e göre deneyimli terapistler bile not almadan bu ayrıntıların hepsini hatırlamakta zorlanır.

SOAP notu nereden geliyor?

SOAP kısaltması tıptan gelir: öznel bulgular (Subjective), nesnel bulgular (Objective), değerlendirme (Assessment) ve plan (Plan). Lawrence Weed'in 1968'de New England Journal of Medicine'de geniş kitleye tanıttığı problem odaklı tıbbi kaydın parçasıdır; bu kayıt, verileri hastanın sorunları etrafında düzenler (Weed, 1968; Shukor, 2017). Ruh sağlığı yazılımlarında SOAP'ın yanında DAP (veri, değerlendirme, plan) ve BIRP (davranış, müdahale, yanıt, plan) gibi türevlerine de rastlarsınız. Üçü de aynı sırayı izler: gözlem, yorum, plan.

Bu yapı kurumda ortak bir dil sağlar. Ama BDT için iki boşluk bırakır. "Değerlendirme" satırı çoğu zaman "kaygı sürüyor" gibi genel bir cümleye döner. Danışanın kendi cümlesi ve o cümleye ne kadar inandığı ise hiçbir başlığa düşmez.

BDT seans notu SOAP'a ne ekler?

Beck'in önerdiği şablon şu alanları taşır: danışanın gündemi, sizin o seans için hedefleriniz, seansın önemli noktaları, durum, otomatik düşünce ve duygu üçlüsü, yaptığınız müdahale ve sonucu, eski ve yeni inanç ile inanma yüzdeleri ve ödev (Beck, 2011). Alanların ayrıntısını ve inanma derecesinin neden iki kez yazıldığını danışan takip formu yazısında anlattık.

Bizim önerimiz bu listeye tek satır eklemek: formülasyon satırı. "Bu seans formülasyonda neyi destekledi, neyi sorguladı?" Bu satır boş kalabilir. Ama üç seans üst üste boş kalıyorsa ya formülasyonunuz durmuş ya da seanslar onunla bağını kaybetmiş demektir.

SOAP'ın dört başlığı korunabilir; BDT notu araya üç şey ekler: danışanın kendi cümlesi, iki inanma yüzdesi ve formülasyon satırı.

Kurgusal örnek: aynı seansın iki notu

Kurgusal örnek: K-08, depresyon nedeniyle başvurmuş, dördüncü seans. Geçen hafta etkinlik çizelgesi ödevi verilmiş.

SOAP ile yazılmış not:

S: Hafta zor geçmiş, enerjisi düşük. O: Duygudurumu çökkün, iş birliği iyi. A: Depresif belirtiler sürüyor. P: Etkinlik planlamasına devam.

Aynı seansın BDT notu:

Gündem: çizelge ödevi; hafta sonu yalnızlık. Ölçek puanı 24 (geçen hafta 27). Durum: pazar öğleden sonra evde. Düşünce: "Hiçbir şeyden zevk alamıyorum." İnanma 90 (100 üzerinden). Müdahale: çizelgedeki keyif puanlarına birlikte bakıldı; salı akşamki yürüyüşte keyif 6/10. Yeni inanma 60. Ödev: pazar öğleden sonraya 20 dakikalık yürüyüş, keyif puanıyla. Formülasyon: "zevk alamıyorum" düşüncesi kaçınmayı sürdürüyor varsayımını destekledi. Sonraki gündem: yalnızlık.

İlk not doğru ama bir sonraki seansa yön vermiyor. İkincisini okuyan terapist, beşinci seansa hangi sayıyla ve hangi soruyla gireceğini biliyor.

Kurgusal örnek. Notun en kısa satırı, formülasyon satırı, bir sonraki seansın sorusunu taşıyor.

Seans notunu ne zaman yazmalı?

Üç ayrı anda. Seans sırasında kısa anahtar kelimeler alın, ama göz temasını koruyun. Danışan acı verici bir anı anlatırken kalemi bırakın (Beck, 2011). Seans biter bitmez, bir sonraki danışan gelmeden tam notu yazın. Akşama kalan not, seansın kendisini değil hatırladığınızı kaydeder. Bir sonraki seanstan önce de notu okuyun. Beck ödevi sormayı unutmamak için danışan odaya girmeden önce son seansın notuna bakmayı önerir (Beck, 2011).

Notun üç anı. En çok atlanan, seanstan önceki iki dakikalık okuma.

Notta yazılmayacaklar

Danışanı tanıtan bilgiyi notun gövdesine yazmayın: tam ad, telefon, iş yeri adı, kimlik numarası. Bunlar ayrı bir kayıtta durur. Not içinde baş harf ya da takma ad yeter. Üçüncü kişileri de rolleriyle yazın: "annesi", "ekip lideri". Bir de gözlemle yorumu ayırın. "Duygudurumu çökkün" bir gözlemdir; "kendini sabote ediyor" ise sınanmamış bir yorumdur ve formülasyon satırına aday olarak yazılmalı, gerçek gibi değil.

Sınırlar

Çalıştığınız kurum SOAP biçimini zorunlu tutuyorsa BDT alanlarını onun içine yerleştirebilirsiniz: düşünce ve inanma yüzdesi "öznel" başlığına, müdahale ve sonucu "değerlendirme"ye, ödev ve formülasyon satırı "plan"a. Not tutmanın hukuki yükümlülükleri ve saklama süreleri kuruma ve mesleğe göre değişir; bu yazı onları kapsamıyor.

Pisivizör'de

Pisivizör'de notunuzu yazarak ya da görüşmeden sonra sesli olarak ekleyebilirsiniz. Sesli not danışan seansını kaydetmek için kullanılmaz; ses harici bir hizmette yazıya çevrilir ve saklanmaz, metni gözden geçirip kaydedersiniz. Vakalar takma adla açılır; tespit edilen TC kimlik numarası, telefon ve e-posta bilgileri kaydı engeller. Notu kaydettiğinizde formülasyon o nota göre kontrol edilir ve güncelleme gerekiyorsa öneri olarak gelir. Yani formülasyon satırını bir ölçüde sizin yerinize sorar, kararı yine siz verirsiniz. Formülasyonun nasıl kurulduğunu BDT vaka formülasyonu sayfasında anlattık.

Bugünkü seanslarınızdan birinin notuna tek satır ekleyin: bu seans formülasyonda neyi destekledi, neyi sorguladı?