Ruhsal durum muayenesi örneği: gözlemden nota

Görüşme bitti, danışan odadan çıktı. Dosyada ruhsal durum muayenesi başlığı boş duruyor ve aklınızda yalnızca bir izlenim var: "Biraz çökkündü." Kısa cevap şu: ruhsal durum muayenesi, görüşme anında gözlediğiniz ve sorduğunuz şeylerin anlık fotoğrafıdır, öykü değildir. Belli başlıklar altında yazılır. Görünüm ve davranış, konuşma, duygudurum ve duygulanım, düşünce süreci ve içeriği, algı, bilişsel işlevler ve içgörü. Aşağıda başlıkları ve sonunda kurgusal bir ruhsal durum muayenesi örneği bulacaksınız.

Ruhsal durum muayenesi nedir?

Ruhsal durum muayenesi (RDM), danışanın görüşme sırasındaki ruhsal işleyişini düzenli başlıklar altında kaydetmenin yoludur. Norris, Clark ve Shipley (2016) muayenenin bilinç düzeyi, görünüm, etkinlik ve duygusal durumun genel değerlendirmesiyle başladığını yazar. Bunların çoğunu görüşmenin ilk dakikalarında, öykü alırken ve gözlem yaparken değerlendirebilirsiniz. Ayrı bir test oturumu gerekmez.

Öyküyle farkını akılda tutun. Öykü danışanın anlattığı geçmiştir: "iki yıldır uyuyamıyorum." RDM ise sizin bugün, bu odada gördüğünüz ve duyduğunuzdur. İlk görüşme formundaki belirtiler ve öykü bölümleri ile RDM ayrı yerlere yazılır.

Ruhsal durum muayenesi başlıkları ve neye bakılır?

Kurumlar farklı sıralar kullanabilir. Aşağıdaki başlıklar ayaktan bir psikoterapi görüşmesine uyarlandı.

1. Görünüm ve davranış: bilinç düzeyi, yaşına uygun görünüp görünmediği, giyim ve öz bakım, göz teması, motor etkinlik, görüşmeye karşı tutum.
2. Konuşma: hız, ses tonu, akıcılık, kendiliğinden konuşup konuşmadığı. Norris ve arkadaşları (2016) hızlı ve baskılı konuşmanın maniyle, yavaş ve yoksul konuşmanın ise deliryum, depresyon ya da şizofreniyle ilişkili olabileceğini not eder.
3. Duygudurum ve duygulanım: aşağıda ayrıca anlatıyoruz.
4. Düşünce süreci: düşüncelerin bir amaca yönelik, düzenli akıp akmadığı.
5. Düşünce içeriği: danışanın ne düşündüğü. Baskın temalar, takıntılar, sanrılar ve risk bu başlıkta yer alır.
6. Algı: varsanılar. Soru doğrudan sorulur: "Başkalarının görmediği ya da duymadığı şeyleri gördüğünüz ya da duyduğunuz oluyor mu?"
7. Bilişsel işlevler: yönelim (hangi yıl, ay, gün, neredeyiz), dikkat (yediden ya da beşten geriye saymak, bir kelimeyi tersten hecelemek), bellek (üç kelimeyi hemen ve beş dakika sonra tekrar etmek).
8. İçgörü: danışanın yakınmalarını bir sorun olarak görüp görmediği, tedaviye nasıl baktığı.

Soru örnekleri Norris ve arkadaşlarından (2016) kendi ifademizle uyarlandı. İçgörü başlığındaki alanlar, araç kitaplığındaki İçgörü Değerlendirme Ölçeği künyesinden alındı: hastalık farkındalığı, klinik yaşantılara anlam verme, tedaviyle işbirliği.

RDM başlıklarının bir kısmını yalnızca gözlersiniz, bir kısmı için soru sormanız gerekir.

Duygudurum ile duygulanım arasındaki fark

Öğrencilerin ve yeni başlayanların en sık karıştırdığı ikili budur. Norris ve arkadaşları (2016) farkı tek cümleyle koyar. Duygudurum, danışanın duygusal durumuna ilişkin kendi öznel bildirimidir. Duygulanım ise sizin o duygusal durumu nesnel olarak gözlemenizdir.

Pratik kural: duygudurum satırına danışanın kendi sözünü tırnak içinde yazın. Duygulanım satırına gördüğünüzü yazın: yüz ifadesi, ses, duygunun genişliği ve konuşulan konuya uyup uymadığı. Sonra ikisini karşılaştırın. Danışan "iyiyim" diyor ama sesi titriyor ve gözleri doluyorsa, bu uyumsuzluk notun en değerli bilgisidir.

Duygudurum danışanın sözü, duygulanım sizin gözleminiz. İkisini karşılaştırmak ayrı bir bulgudur.

Kurgusal ruhsal durum muayenesi örneği

Kurgusal örnek: kırklı yaşlarında, depresif yakınmalarla ayaktan başvuran bir danışan. Öykü bu notta yok, yalnızca görüşme anı var.

• Görünüm ve davranış: Bilinci açık. Yaşında görünüyor, giyimi temiz. Sandalyede öne eğik oturuyor, göz teması sık kesiliyor. Motor etkinlik azalmış. Görüşmeye karşı tutumu işbirlikçi.
• Konuşma: Yavaş ve kısık sesli. Sorulara kısa yanıt veriyor, kendiliğinden konuşması az.
• Duygudurum: "İçim boş, hiçbir şeyden zevk almıyorum."
• Duygulanım: Kısıtlı ve çökkün. Çocuğundan söz ederken kısa bir süre canlanıyor. Duygudurumla uyumlu.
• Düşünce süreci: Amaca yönelik ve düzenli. Yanıtlar gecikmeli geliyor.
• Düşünce içeriği: Değersizlik ve suçluluk temaları baskın: "Herkese yük oluyorum." Sanrı lehine bulgu yok. Risk soruları soruldu, ayrıntısı ayrı başlıkta kayıtlı.
• Algı: Algı bozukluğu tanımlamıyor.
• Bilişsel işlevler: Yönelimi tam. Yediden geriye sayarken iki adımdan sonra yavaşlıyor. Üç kelimeden ikisini beş dakika sonra hatırladı.
• İçgörü: Yakınmalarının tedavi gerektirdiğinin farkında, başvurusu gönüllü.

Bu notta "depresif" kelimesi hiç geçmiyor. Yorum yerine gözlem yazıldı. Not okuyan biri "depresif" sonucuna kendi varabilir ve neye dayandığını görür.

Kurgusal örnek. Etiket yerine gözlem yazan not, bir sonraki okuyana kanıtını da verir.

Sık hatalar

En sık hata, duygudurumu kendi yorumunuzla yazmaktır. "Duygudurum: depresif" danışanın değil sizin cümlenizdir, tırnak içinde onun sözünü yazın. İkinci sırada öyküyü RDM'ye taşımak geliyor. "İki yıldır uykusuz" bir öykü bilgisidir, RDM'ye bugün gözlediğinizi yazın: "esniyor, göz kapakları ağır."

"Olağan" deyip geçmek de not okuyana bir şey söylemez. Bir başlığı olağan bulduysanız neye bakarak bulduğunuzu kısaca ekleyin: "yönelimi tam, yılı, ayı ve yeri doğru söyledi." Dile de dikkat edin. Norris ve arkadaşları (2016) görüşme boyunca yargılamayan, destekleyici bir tutumu vurgular ve bu tutum nota da yansır. "Pasaklı" yerine "giysileri lekeli" yazın.

Son olarak bilişsel başlık psikoterapi görüşmesinde kolayca unutulur. Kısa bir yönelim ve dikkat yoklaması yeter. Şüphe varsa daha kapsamlı bir değerlendirmeye yönlendirin.

Sınırlar

Bu yazı ayaktan bir psikoterapi görüşmesindeki kısa RDM'yi anlatıyor. Deliryum, demans ya da nörolojik bir tablodan şüpheleniyorsanız kısa yoklama yetmez. Norris ve arkadaşları (2016) hangi bilişsel testin seçileceğinin klinik değerlendirmeye bağlı olduğunu söyler. Kurumunuz ya da süpervizörünüz belirli bir şablon kullanıyorsa onu izleyin. Bazı şablonlar burada ayrı başlık açmadığımız alanları da ister.

Pisivizör'de

Pisivizör'de ayrı bir ruhsal durum muayenesi formu yok. Gözlemlerinizi seans notuna ya da vaka kabulünün başvuru adımına yazabilirsiniz. Kabuldeki belirtiler adımı tabloyu duygusal, bilişsel, davranışsal ve bedensel alanlara dağıtır. Bu adım öyküyü toplar, RDM'nin yerine geçmez. Araç kitaplığında değerlendiricinin doldurduğu iki ölçeğin künyesi var: İçgörü Değerlendirme Ölçeği ve Kısa Psikiyatrik Değerlendirme Ölçeği. Künyeler bu ölçeklerin ne zaman seçileceğini ve puanın nasıl okunacağını anlatır.

Bir sonraki görüşmede

Yalnızca bir şeyi deneyin: duygudurum satırına danışanın kendi cümlesini tırnak içinde yazın, duygulanım satırına da o cümleyi söylerken gördüğünüzü.